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Analmanometrie in der Praxis –
sinnvoll oder verzichtbar?

 V. Wienert

  

Die Funktionsbeurteilung der analen Schließmuskulatur eines Patienten (z.B. bei Inkontinenten) wird in der Regel auch heute noch lediglich aufgrund der anamnestisch gewonnenen Kriterien und des Befundes der analen digitalen Untersuchung vorgenommen. Das Ergebnis ist beeinflusst durch die subjektive Beurteilung sowohl seitens des Patienten als auch des Untersuchers; es kann unter diesen Bedingungen nicht objektiv bestimmt werden. Das veranlasste schon 1922 Strauß, Sphinkterdruckmessungen am Menschen vorzunehmen; mittlerweile liegen mehr als 700 Publikationen über die Analmanometrie vor. Aus ihnen geht vielfach hervor, dass der Wert des Druckes vom jeweiligen Messgerät abhängt, d.h. auch hier kann nicht von objektiven d.h. vergleichbaren Ergebnissen die Rede sein. Der Grund mag in erster Linie in physikalisch unzureichend arbeitenden Messsystemen liegen.
Deshalb sollen im folgenden die Anforderungen genannt werden, die u.E. an ein geeignetes Analdruckmessgerät gestellt werden müssen und es soll auf die Indikationen zum Einsatz des Gerätes eingegangen werden.

Geräte und Methode

  1. Das Gerät sollte eine Messsonde sein, die mit dem Anzeigegerät nur durch ein elektrisches Kabel verbunden ist.
  2. Die eigentliche Messsonde sollte zylinder- und nicht ballonförmig beschaffen sein, damit sie sich bei Druckanstieg weder oral- noch analwärts ausdehnen kann. Die Hülle des bleistiftdicken Zylinders sollte aus dünnem Latex gefertigt sein.
  3. Der Drucksensor sollte in der Sonde selbst integriert sein, um die Druckmessung unmittelbar vor Ort zu gewährleisten. Indirekte Verfahren, bei denen die Messsonde über einen Schlauch mit dem Anzeigegerät verbunden ist, das den Druck registriert, sind ungeeignet, vor allem, wenn es sich bei dem Medium der Übertragung um Luft handelt. Luft ist komprimierbar, temperaturabhängig und hat bei der Überleitung zum Messgerät je nach Länge des Schlauches einen ziemlich großes Trägheitsmoment.
  4. Da separate Messungen der einzelnen Sphinkterdrücke (wie musc. Sphincter ani internus, externus oder musc. Puborectalis) kaum möglich sind, empfiehlt sich eine Gesamtdruckmessung im Analkanal, d.h. die Länge der Messsonde sollte ca. 5 cm betragen.
  5. Das handliche transportable Messgerät muss den Analtonus (Analer Ruhe Druck ARD) und die anale maximale Willkürkontraktionskraft (AMD) in mmHg (bis 300 mmHG) digital anzeigen. Es sollte batteriebetrieben und mit einem PC-Druckeranschluß ausgerüstet sein.
  6. Der Messvorgang darf mit Rücksicht auf den Patienten nur wenige Minuten in Anspruch nehmen. Unmittelbar nach dem Einführen der mit einer Einmalschutzhülle versehenen Sonde wird der ARD auf dem Display angezeigt. Nach Aufforderung des Arztes versucht der Patient, seine Schließmuskulatur maximal zu kontrahieren; in der Anzeige erscheint der AMD-Wert.
Nach unserem Wissen ist bisher ein Messystem im Handel, das diese Anforderungen erfüllt, der Sphinctometer® der Firma msmProMedico®, Aachen.
Es gibt zwei Indikationen, die insbesondere die Durchführung einer Analtonometrie rechtfertigen. Vor jedem operativen Eingriff am Schließmuskelorgan sollten nicht nur aus forensischen Gründen die Druckverhältnisse überprüft werden. Sind beispielsweise die bei einem Analfistelpatienten ermittelten Druckwerte zu gering, stellt sich die Frage, ob zunächst ein Schließmuskeltraining des Patienten der Operation vorzuziehen ist.
Vor, während und nach der Biofeedback-Therapie bei Inkontinenten ist die regelmäßige Kontrolle der Druckverhältnisse unverzichtbar.

Bedienelement
Zur Ermittlung der durchschnittlichen orthologischen Analdrucke wurden mit Hilfe des Sphinctometer® bei 100 gesunden Personen (65 Männer und 35 Frauen) verschiedenen Alters (20 bis 80 Jahren) entsprechende Messungen vorgenommen. Bei allen Patienten ging ihnen eine eingehende proktologische Untersuchung voraus, damit möglicherweise vorhandene Hämorrhoiden oder Analfissuren, die einen erhöhten Ruhetonus zur Folge haben, nicht schon im vorhinein verfälschte Werte initiierten. Die Kenntnis der Normdrucke ist z.B. zur Differenzierung der Druckwerte bei Inkontinenten wichtig. In Abb. 1 und Abb. 2 sind die Messergebnisse aufgezeichnet.
Bei den Männern (n=65) (Abb.2) wurden Tonuswerte zwischen 10 und 68 mmHg gemessen, die Willkürkontraktionskraft zeigte eine Streuung von 70 bis 397 mmHg. Es konnte keine Altersabhängigkeit festgestellt werden. Bei den Frauen (n=45) (Abb. 1) lagen die Tonuswerte zwischen 12 und 44 mmHg, die Willkürkontraktionskraft zwischen 39 und 201 mmHg. Auch hier war keine Altersabhängigkeit erkennbar.

Zusammenfassung

Die Analmanometrie mit Hilfe des Sphinctometer® ist eine sinnvolle diagnostische Methode zur Evaluierung der Funktion der analen Schließmuskulatur. Sie ermöglicht die Ermittlung des objektiven Schließmuskeldrucks, z.B. bei inkontinenten Patienten; sie ist die Voraussetzung für eine kontrollierte Therapie. Einschränkend muß jedoch erwähnt werden, dass es u.U. neben der muskulären Insuffizienz eine neurogene Schädigung der Sphinkteren gibt, die nicht mit Hilfe der Analdruckmessung zu diagnostizieren ist.
Die bereits durchgeführten klinischen Tests bestätigen die Eignung des Gerätes, sowohl für den täglichen Routineeinsatz in der proktologischen Praxis, als auch für wissenschaftliche Untersuchungsreihen.